companies

Παρακαλούμε συμπληρώστε την παρακάτω φόρμα και θα επικοινωνήσουμε σύντομα μαζί σας!!!


Στοιχεία οχήματος

1

Χρήση οχήματος*

Αξία Οχήματος*

Αρ. Κυκλοφορίας*

Ίπποι        ή

Κυβικά Εκατοστά

Μάρκα*

Μοντέλο*

Ημ/νια 1ης κυκλοφορίας*

//

Cabrio

Το όχημα το αγοράσατε καινούριο;*

Ζημιές*

Ρυμούλκα*

Στοιχεία Ιδιοκτήτη

2

Ιδιότητα*

Ονοματεπώνυμο

ΑΦΜ

Ταχ.Κωδ.*

Επαγγελματικές εκπτώσεις*

Ημερομηνία γέννησης*

//

Ημ/νία έκδ. διπλώματος*

//

Ιδιοκτήτης και οδηγός είναι το ίδιο άτομο;

Ημερομηνία γέννησης 2ου οδηγού

//

Ημερομηνία έκδοσης διπλώματος 2ου οδηγού

//

Επιλογές ασφάλειας

3

Κατηγορία πακέτου

Διάρκεια ασφάλισης*

Καλύψεις


Έναρξη ασφάλισης*

//

Λοιπές πληροφορίες

4

Τηλέφωνο*

Ε-mail*

Ώρες επικοινωνίας*

Σημειώσεις